| 高い医療費の払い戻しは？(2008/03/25) | |
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春子さんの夫（４５）が骨折し、手術をすることになりました。手術や入院費用について、同僚に相談しています。正しいことを言っているのは誰でしょう。（担当：社会保険労務士 西村加津子） |
病院などで診療を受け、同じ人が１カ月間に同じ病院に支払う医療費の自己負担額が一定額を超えた場合、後で請求すると、一定額（自己負担限度額）を超える分が払い戻されます。これを「高額療養費」といいます。
「高額療養費」の請求は原則、「同じ人」が「同じ病院（診療科）」で「同じ月（１日～末日まで）」に「自己負担限度額」を超えて支払った額がある場合です。ただし、限度額には、食事代や差額ベッド代などは含まれません。
「自己負担限度額」は３段階あり、所得によって計算式が違います。また、７０歳以上の人の計算式も別に決められています。
例えば、所得水準が一般的な７０歳未満の人が１カ月間に１００万円の医療費を使い、窓口で３割分の３０万円を治療費として１つの病院に支払ったとします。その場合、自己負担限度額の計算式は「８万１００円＋（医療費－２６万７０００円）×１％」＝８万７４３０円ですので、３０万円から自己負担限度額８万７４３０円を引いた２１万２５７０円が後で払い戻されます。
同じ世帯内で、同じ月に自己負担限度額が２万１０００円以上の人が２人以上いる場合は、それぞれの医療費を合わせた額で計算します。また、１年以内に高額療養費が４回以上支給される場合、自己負担限度額は４回目から、所得水準が一般的な人で４万４４００円となります。
これまでの７０歳以上の人に加え、平成１９年４月から、７０歳未満の人が入院する場合、事前に「限度額適用認定書」の交付を受け、病院の窓口に提出すれば、一時的に多額の費用を用意する必要はなくなりました。自己負担限度額だけを病院の窓口で支払えば済み、高額療養費の請求手続きも不要です。
正解は秋子さんです。高額療養費には食事代や差額ベッド代などは含まれません。病院に支払ったすべての費用が対象とはならないので、夏子さんは間違い。また、同じ月でも、入院と通院は合わせて計算できないので、冬子さんも誤りです。
| 自己負担額 |
| 医療費のうちの１～3割の額で、本人が病院などの窓口で実際に支払う額 |
| 自己負担限度額 |
| 自己負担額のうち、高額療養費の対象とならず、本人が負担する額 |
| 限度額適用認定書（低所得者の場合は限度額適用・標準負担額減額認定証） |
| 高額療養費は年齢又は所得により計算式が異なるため、自己負担限度額の確認を病院等ではすることができないが、限度額適用認定書を窓口で提示することにより、どの区分に該当するかが確認できる。 |
限度額適用認定書（限度額適用・標準負担額減額認定証）は、入院の場合のみ利用できます。また、事前に病院の窓口に提出する必要があります。もし、限度額適用認定書を提出できなかった場合は、「高額医療費貸付金制度」を利用することができます。
【自己負担限度額】
| ①70歳未満の方 | |
| 低所得者 | 生活保護の方や市町村民税非課税世帯などの方・・35400円 |
| 上位所得者 | 標準報酬月額が53万円以上の方およびその被扶養者の方・・150000円＋（医療費-500000）×１％ |
| 一般 | 低所得者及び上位所得者に該当しない方・・80100円＋（医療費-267000円）×１％ |
| ②70歳以上の高齢受給者 | |
| 低所得者 | 生活保護の方や市町村民税非課税世帯などの方・・24600円 生活保護の方や市町村民税非課税世帯などの方で、所得が一定基準に満たない方・・15000円 |
| 一定以上所得者 | 80100円＋（医療費-267000円）×１％ |
| 一般 | 低所得者及び一定以上所得者に該当しない方・・44400円 |
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| ※世帯合算する場合及び1年間に4回以上高額療養費が支給される場合※ | |
| ①70歳未満の方 | |
| 低所得者 | 生活保護の方や市町村民税非課税世帯などの方・・24600円 |
| 上位所得者 | 標準報酬月額が53万円以上の方およびその被扶養者の方・・83400円 |
| 一般 | 低所得者及び上位所得者に該当しない・・44400円 |
| ②70歳以上の方 | |
| 一定以上所得者 | ・・・・44400円 |
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